Introdução

Desde o momento que comecei a estudar e a praticar a Psico-Oncologia, a possibilidade de adoecimento dentro da própria equipe de cuidados com o doente oncológico foi um tema mobilizador em mim. Naquela época, começo dos anos 2000, os chamados cuidadores eram os responsáveis pelos cuidados com o doente, sendo aqueles que, muitas vezes, respondiam às solicitações médicas ou estavam envolvidos nas decisões acerca dos tratamentos. Reconhecidamente, eles estavam e continuam a ser submetidos a um elevado grau de estresse que pode impactar sua própria saúde física e emocional.

No entanto, os profissionais envolvidos nos tratamentos não são também cuidadores? Não fazem parte de uma equipe de cuidados? Assim, passei a diferenciá-los em cuidadores familiares e cuidadores profissionais. Ao publicar meu primeiro livro, inseri um capítulo nomeado “Cuidados com o Cuidador”, defendendo que a qualidade de vida do doente estará sempre diretamente ligada à qualidade de vida de quem cuida, seja profissional ou familiar.

A partir de então, desenvolvi o interesse sobre quais seriam as repercussões psicossomáticas geradas nos cuidadores profissionais envolvidos nos cuidados com pacientes graves, em virtude de seu próprio trabalho.  E como poderiam ser mais facilmente reconhecidas e tratadas.

Este pequeno artigo objetiva mostrar o adoecimento de cuidadores profissionais e terapeutas, incluindo a diferenciação entre Síndrome de Burnout e Fadiga por Compaixão. E ainda, discutir autocuidado e o cuidar de si.

O terapeuta

Ao pensar em psicossomática, importa considerar que toda e qualquer estimulação ou intervenção psicológica atua sobre o sistema nervoso e endócrino e, portanto, sobre toda a rede intersistêmica. As emoções despertadas na psicoterapia são capazes de alterar ou de interferir profundamente, tanto positivamente quanto negativamente, no processo biológico e é preciso considerar esta realidade. Mas isto não acontece apenas na direção terapeuta para com o paciente.

Em Psico-Oncologia, trabalhar com pacientes graves, exige do profissional de saúde não apenas uma formação sólida, mas também um elevado grau de amadurecimento profissional e o respaldo do seu próprio processo psicoterápico. Muitas vezes, o papel do terapeuta vai além do atendimento psicoterápico da pessoa doente. Pode ter que atuar como facilitador da comunicação com os familiares ora vivendo situações de estresse e/ou entre os membros da equipe multiprofissional. E evidentemente, também ele estará sujeito às repercussões psicossomáticas causadas por este trabalho.

Seria o custo da empatia, apregoada por Frans de Waal:

Por mais egoísta que se possa admitir que seja o homem, é evidente que existem certos princípios em sua natureza que o levam a interessar‑se pela sorte dos outros e fazem com que a felicidade destes lhe seja necessária, embora disso ele nada obtenha que não o prazer de a testemunhar (2010, p. 12)

Este também poderia ser o custo embutido no trabalho, já que para Jung (2012, OC16/2, p.120) é impossível eliminar o fenômeno da transferência “porquanto a relação com o Si-mesmo é ao mesmo tempo a relação com o próximo. E ninguém se vincula com o outro, se antes não se vincular consigo mesmo”.

Por isto, Jung (Cf. 2013, OC 16/1, p.16) reitera o quanto é importante para  o terapeuta cuidar de sua análise pessoal, de vez que, assim como o médico se arrisca a contrair infecções físicas, o terapeuta constantemente correrá riscos de contrair infeções psíquicas, isto é, de ser tomado pelas mesmas forças que pretende compreender. Mais à frente, no mesmo livro A Prática da Psicoterapia (2013, OC 16/1, p. 75) afirma que “o terapeuta não deve tentar esquivar-se das próprias dificuldades, como se ele mesmo não as tivesse, apenas porque está tratando das dificuldades de outrem.” Ao contrário, aí estará a arte da psicoterapêutica: a autoeducação e autoaperfeiçoamento. E para atingir tal realização, a condição sine qua non será a sua renuncia a uma pretensa superioridade e autoridade.

Síndrome de Burnout e Fadiga por Compaixão

A Síndrome de Burnout e a Fadiga por Compaixão estão entre as principais razões pelas quais muitos profissionais de ajuda abandonam o campo, constituindo uma grande ameaça à sua saúde mental.  E inicialmente, é preciso diferenciar de depressão, já que apresentam semelhanças tais como: tendência ao isolamento social, sentimentos de menos valia e cansaço,

Relacionadas ao estresse profissional, tanto a S. Burnout quando a Fadiga por Compaixão, manifestam exaustão emocional, despersonalização e podem culminar em abandono ou menor eficácia no trabalho.

Mas a Síndrome de Burnout está ligada a atividades profissionais e organizacionais (salários, falta de recursos e segurança, violência oculta no trabalho etc.), sendo, portanto, um construto social que surge como resultado das relações conflituosas intra/ interpessoais e organizacionais.

Pode-se pensar ainda, que: 

[…] a síndrome aparece como um mecanismo de defesa frente à perda de esperança na capacidade de modificar as situações vividas, sensação de impotência ou resposta ao estresse prolongado. Um lado mais cruel ainda desta síndrome é que, quanto mais dedicado, esperançoso e iludido, quanto maior a expectativa, mais propenso ao acometimento pode estar o profissional. (MACIEIRA, 2023, p.473)

Já no caso da Fadiga por compaixão, segundo Macieira (Cf.  2023, p. 357) é possível se pensar como sendo o custo do compromisso. A Fadiga por Compaixão é causada por uma profunda exaustão física, emocional, social e espiritual, decorrente do estresse e do custo emocional empático pelo compromisso e pela exposição prolongada, intensa e continuada à dor, ao trauma e ao sofrimento alheio. Por isto, também é chamada de Traumatização Vicária.

É um processo gradual e cumulativo que pode acometer indivíduos que liberam energia psíquica, em forma de compaixão, a outros seres (humanos ou animais) e que traz como consequência uma mudança acentuada na capacidade de auxiliar e de sentir empatia, um crescente cinismo e uma perda de prazer com a profissão…O aspecto mais insidioso da Fadiga por Compaixão é que afeta exatamente a essência do que nos trouxe a este trabalho: nossa empatia e compaixão pelos outros (grifo nosso). (MACIEIRA, 2023, p. 474).                                      

A Fadiga por Compaixão atravessa a pessoa e causa um declínio generalizado na vontade, na energia e na capacidade de sentir e cuidar dos outros. Eventualmente pode transformar-se em marcante depressão e outras doenças relacionadas ao estresse, representando o custo empático pelo compromisso assumido por lidar com o sofrimento alheio (Cf. MACIEIRA, 2023, pp. 473-4). Representa o custo pessoal e é proporcional ao tamanho do compromisso que o profissional de saúde assume, quando não está devidamente preparado para tal. 

Autocuidado e o cuidar de si: há diferença ou são a mesma coisa?

Pelo acima exposto, fica clara a importância de cuidar dos profissionais de saúde, incluindo o psicoterapeuta. No entanto, estes cuidadores profissionais, tão envolvidos com os cuidados de outros, apresentam dificuldade para identificar o próprio adoecimento. E acabam por não desenvolver planos de autocuidados e de cuidar de si (Cf. MACIEIRA, 2023, p. 476).                 

Cuidar significa apresentar escuta e atitude terapêuticas, constituindo-se em um conjunto de procedimentos que exercem efeitos terapêuticos sobre o equilíbrio psicossomático do paciente. No trato com o paciente oncológico, o cuidar envolve sentimentos, valores, atitudes e técnicas científicas com o intuito de conferir qualidade à assistência. (MACIEIRA,  2023, p. 472).

O cuidar de si próprio como cuidador estará sempre relacionado diretamente à qualidade do atendimento prestado àqueles que sofrem, de vez a separatividade entre o eu e o outro é apenas uma ilusão.  Cuidar de si, cuidar do outro e cuidar do todo é cuidar como um ato de amor.

A visão psicossomática de não separatividade entre corpo e psique parece sempre ter existido ao longo da história humana, assim como a busca pelo sagrado.

Para os terapeutas, manifestações acentuadas de adoecimento nas dimensões físicas, familiares, sociais, emocionais e espirituais podem ir aumentando em intensidade, chegando à perda do senso de sentido e significado com o seu trabalho, quando não com a própria vida, sendo esta uma das possíveis explicações para o alto número de tentativas e efetivação de suicídios nestes profissionais.

Recentemente, o Monitor de Psicologia da APA (American Psychological Association), publicou um artigo (Cf. ABRAMSON, 2021) onde afirma que o autocuidado e a saúde mental para os profissionais não são um luxo e sim, um imperativo ético. Questionada sobre o tema, Erica Wise, PhD, consultora de ética e professora clínica emérita no programa de doutorado em Psicologia Clínica da Universidade da Carolina do Norte, declara que o esgotamento pessoal pode levar a uma deficiência profissional, com impacto na capacidade de ajudar os pacientes e no ensino, comprometer o trato com os alunos e com os outros  profissionais.

Mas Dorothea Orem (Cf. 2001), chama a atenção do que se constituem a Teoria do Autocuidado, a Teoria do Déficit de Autocuidado e a Teoria dos Sistemas de Enfermagem.  Na Teoria do Autocuidado estão as atividades que os indivíduos realizam para manter a vida, a saúde e o bem-estar. São ações dirigidas a si mesmo ou ao ambiente a fim de regular o próprio funcionamento, de acordo com os interesses da vida, a fim de manter o funcionamento integrado. Ou seja, são as práticas de atividades que as pessoas desempenham de forma deliberada em seu próprio benefício, transformando vidas, mas com o propósito de manter a saúde e o bem-estar.  Estão ligadas ao desejo de fazer o bem para si e para os outros. E aí mora a dimensão ética.

Já para o cuidar de si, Michel Foucault (apud ANDRADE et al, 2018) define como uma “atitude de cuidado entendida como elaboração de uma forma de relação consigo que permite ao individuo constituir-se como sujeito de uma conduta moral”.

Sendo assim, diferencia a ética do cuidar como sendo um “caminho possível para um cuidado que escape aos processos de dominação da vida, produtores de padecimentos tanto de quem cuida quanto de quem é cuidado”. Mas alerta que se faz necessária a ética de cuidar de si dizendo que “não se deve fazer passar o cuidado dos outros na frente do cuidar de si. O cuidado de vem eticamente em primeiro lugar, na medida que a relação consigo é primária”.

E Foucault (apud ANDRADE et al, 2018) aponta ainda que a beleza do cuidar de si é que este não é um exercício solitário. Ao contrário, é uma prática social formada por estruturas mais ou menos institucionalizadas, ou seja, traz um olhar social mais abrangente.

Outro artigo importante para este texto foi publicado por Irene Silva (Cf. 2009) onde coloca que o autocuidado e o cuidado de si não possuem somente uma diferença semântica, mas sim paradigmática.

O autocuidado está centrado no paradigma da totalidade, adota o pressuposto de que o ser humano é a somatória de suas partes: é a soma do biológico, psicológico, espiritual e social, além de evidenciar que a pessoa tem que se adaptar ao meio ambiente. Já o cuidado de si está atrelado ao paradigma da simultaneidade que adota que a pessoa não é um ser somativo, pois o todo é maior do que a soma das partes, assim como as partes são representativas desse todo. Outro aspecto a considerar é que o indivíduo não cabe unicamente se adaptar ao ambiente, mas sim interagir com o mesmo podendo ser transformado e transformar o meio ambiente. (SILVA, 2009)

Nesta visão, autocuidado está ligado à saúde como algo que é preciso ter objetivamente, podendo ser quantificável. O autocuidado é deliberado pelos padrões sociais e pelo modelo médico fragmentado.

O cuidar de si, enquanto isto, passa pela sincronicidade: o ser humano vai se construindo, se transformando e mudando o meio, é um sistema aberto. A saúde estaria na dinâmica do tornar-se, com respeito aos significados, valores pessoais e à qualidade de vida.

Resumindo, autocuidado e o cuidado de si mesmo não precisam ser excludentes, mas complementares. O autocuidado vincula-se ao objetivismo (ações, normas, fazer etc.), condicionado à adaptação à situação e ao meio, intimamente ligado ao processo saúde-doença. Cuidar de si está vinculado ao subjetivo, como única fonte conhecedora da experiência, centrado no diálogo e respeito ao indivíduo. Não é instrumental, é reflexivo, ouvindo os desejos da alma, mas sempre com ética e respeito ao outro.

Rita de Cassia Macieira – Analista Didata em formação

Lia Romano – Analista Didata

Referências:

ABRAMSON, A. The ethical imperative of self-care. For mental health professionals, it’s not a Luxury. APA. Org. April 1, 2021. Vol. 52 No. 3
Print version: page 47.

ANDRADE, E et al. A ética do cuidado de si como criação de possíveis no trabalho em saúde. Interface 22(64). Jan-março, 2018.

JUNG, Carl Gustav. Ab-reação, análise dos sonhos e transferência. 9. ed. Petrópolis: Vozes, 2012.

______ A prática da psicoterapia. 16. ed. Petrópolis: Vozes, 2013.

MACIEIRA, RC. Fadiga por Compaixão: o custo do compromisso. In: DANIEL, Ester. Ecos Iberoamericanos de la psicooncologia. 1a.Ed. Bilíngue. Bs.As.: Paibooks, 2023. pp. 349-360 e 471-482.

MACIEIRA, RC. Avaliação da espiritualidade no enfrentamento do câncer de mama em mulheres. 2007. Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-Infantil). Faculdade de Medicina, Universidade de Santo Amaro, São Paulo, São Paulo.

OREM, Dorothea E. Nursing Concepts of Practice. 6th ed. Mosby, 2001.

SILVA, IJ et al. Cuidado, autocuidado e cuidado de si: uma compreensão paradigmática para o cuidado de enfermagem.  Rev. esc. enferm. USP 43 (3) • Set 2009 https://www.scielo.br/j/reeusp/a/S6s3fgFMbtMjMRfwncZ7WrP/?lang=pt

WAAL, Frans de. A era da empatia: Lições da natureza para uma sociedade mais gentil. São Pau­lo: Com­pa­nhia das Letras, 2010.

Matrículas abertas – Psicologia Junguiana / Psicossomática / Arteterapia: www.ijep.com.br

Online ou Presencial – Rio de Janeiro, Brasília, São Paulo ou Online

O post Cuidados com o cuidador profissional: autocuidado e cuidar de si são a mesma coisa? apareceu primeiro em Blog IJEP.

Lidando há muitos anos com Psico-Oncologia, uma interface entre a Psicologia e a Oncologia, tenho podido observar profissionais das equipes de saúde encarregadas dos tratamentos de pacientes com câncer e seus familiares. E tenho, muitas vezes, acompanhado o adoecimento de muitos destes profissionais. O problema aparece com tanta frequência, que passou a ser tema bastante presente em congressos das sociedades médicas, de enfermagem ou de Psico-Oncologia.

A primeira pergunta que me vem à mente quando penso nos cuidadores é sobre o significado do cuidar. O verbo cuidar significa prevenir-se, empregar atenção, cautela, zelo e desvelo. Para Boff (1999), o cuidado apenas aparece quando a existência de alguém adquire significado para nós. Portanto, mais do que um momento de atenção, é uma atitude de preocupação, ocupação, responsabilização e envolvimento com o ser cuidado ao qual estamos ligados afetivamente. Nesse sentido, passamos a cuidar, participar do destino do outro, de suas buscas, sofrimentos e sucessos. Como uma atitude e característica primeira do ser humano, o cuidado revela a natureza humana e a maneira mais concreta de ser humano. (BOFF, 1999).

Cuidar significa apresentar escuta e atitude terapêuticas, constituindo-se em um conjunto de procedimentos que exercem efeitos terapêuticos sobre o equilíbrio psicossomático do paciente (MACIEIRA, 2007). No trato com o paciente, o cuidar envolve sentimentos, valores, atitudes e técnicas científicas com o intuito de conferir qualidade à assistência. Desta forma, para que o cuidado ocorra genuinamente, a ação de cuidar deve repleta de sensibilidade, delicadeza, solidariedade e profissionalismo. Mas estarão os profissionais de saúde preparados emocionalmente para a exposição à dor, ao sofrimento, à angustia frente a imprevisibilidade da doença, ao inevitável contato com sua impotência frente à morte?

Em nossa prática com a Oncologia e acreditamos, em outras áreas de saúde também, a resposta à pergunta acima é não, aqueles que cuidam não estão sendo devidamente cuidados. Estão, portanto, mais sujeitos ao adoecimento por depressão, Síndrome de Burnout e Fadiga por Compaixão.

Os quadros clínicos de depressão e a Síndrome de Burnout apresentam algumas semelhanças, como tendência ao isolamento social, sentimentos de menos valia e cansaço. Mas possuem, todavia, diferenças acentuadas entre eles. Enquanto a depressão é um conjunto de emoções e cognições que têm consequências sobre essas relações interpessoais, a Síndrome de Burnout está intimamente ligada a atividades profissionais e organizacionais (salários, falta de recursos, segurança, violência oculta no trabalho, etc.). Ou seja, é um construto social que surge como resultado das relações conflituosas intra/interpessoais e organizacionais. Podemos pensar em burnout como um mecanismo de defesa frente à perda de esperança na capacidade de modificar as situações vividas, sensação de impotência ou resposta ao estresse prolongado. Um lado mais cruel ainda desta síndrome, é que quanto mais dedicado, esperançoso, dedicado e iludido, quanto maior a expectativa, mais propenso ao acometimento pode estar o profissional.

Recentemente, observou-se que a evolução da Síndrome de Burnout não tratada, juntamente com a submissão contínua à situações causadoras de Estresse Pós-traumático Secundário (perturbação mental desenvolvida como resposta à exposição a eventos traumáticos), pode conduzir à Fadiga por Compaixão, que representa o custo do cuidado sobre o cuidador.

A Fadiga por Compaixão pode ser definida como uma síndrome causada por uma profunda exaustão física, emocional, social e espiritual, decorrente do estresse e do custo emocional pela exposição continuada à dor, ao trauma e ao sofrimento alheio. É um processo gradual e cumulativo que pode acometer indivíduos que liberam energia psíquica, em forma de compaixão, a outros seres (humanos ou animais) e que traz como consequência uma mudança acentuada na capacidade de auxiliar e de sentir empatia, um crescente cinismo e uma perda de prazer com a profissão.

“Fadiga por Compaixão é um termo amplo, englobando os conceitos de trauma secundário, estresse pós-traumático secundário, traumatização vicária e adicionando os componentes de estresse cumulativo, intrusão, evasão, evitação e hipervigilância.” (FIGLEY, 2002)

A Fadiga por Compaixão atravessa a pessoa e causa um declínio generalizado na vontade, energia e na capacidade de sentir e cuidar dos outros. Eventualmente pode transformar-se em marcante depressão e outras doenças relacionadas ao estresse. Mas aspecto mais insidioso da fadiga por compaixão é que afeta exatamente a essência do que nos trouxe a este trabalho: nossa empatia e compaixão pelos outros.

Principal ameaça à saúde mental dos profissionais da área de saúde, a combinação de Trauma Secundário, S. Burnout e Fadiga por Compaixão é uma das principais razões porque muitos profissionais de ajuda abandonam o campo (FIGLEY, 2002). Portanto, é imprescindível quando se pensa no aspecto preventivo em saúde coletiva, buscar soluções para diminuir o ônus psicológico em ser um profissional de saúde e ainda, a identificação precoce dos profissionais mais propensos ao adoecimento.

Segundo Mathieu (2007) são sinais e sintomas da Fadiga por Compaixão:

• Exaustão
• Reduzida capacidade de sentir simpatia e empatia
• Irritabilidade, raiva e crescente ansiedade e reatividade
• Aumento de uso de álcool e drogas
• Medo de trabalhar com certos pacientes/clientes
• Sentido diminuído de apreciação da carreira
• Perda do sentido de potência e competência
• Perturbações da visão de mundo, ansiedade ou medos irracionais
• Imagens intrusivas ou dissociação
• Hipersensibilidade ou insensibilidade ao conteúdo emocional
• Dificuldade em separar a vida profissional da vida pessoal
• Absentismo – falta ao trabalho, muitos dias adoentado
• Dificuldade em tomar decisões e cuidar de pacientes/clientes
• Problemas com intimidade e nas relações pessoais

No entanto… profissionais de saúde, muitas vezes, têm dificuldade em identificar a exaustão associada com Fadiga por Compaixão e seu próprio adoecimento. Assim, acabam por não desenvolver planos de autocuidados que poderiam reverter a situação. Neste ponto, importa lembrar que compaixão (com-paixão; com-amor; com-emoção) envolve uma participação espiritual e terna para quem sofre. Mas o cuidar de si próprio como cuidador estará sempre relacionado diretamente à qualidade do atendimento prestado àqueles que sofrem, de vez a separatividade entre Eu e o outro é apenas uma ilusão.  Cuidar de si, cuidar do outro e cuidar do todo é cuidar como um ato de amor.

“…Nós somos, no entendimento mais profundo, vítimas ou meios e instrumentos do “amor” cosmogônico. Coloco essa palavra entre aspas para indicar que não quero dizer com isso apenas que é um anseio, uma preferência, uma valorização, um desejo ou algo semelhante, mas um todo, unificado e indiviso superior ao ser isolado. O ser humano como parte não entende o todo. Ele lhe é subalterno. Ele pode dizer sim ou se indignar; mas sempre está preso e trancado dentro dele. Sempre depende disso e é motivado por isso. O amor é sua luz e sua escuridão, cujo final ele não enxerga. “O amor não acaba nunca”, mesmo quando ele fala com a língua de anjo, ou persegue a vida da célula até a base mais profunda. Com acribia científica. O ser humano pode chamar o amor de diversos nomes que lhe estão à disposição, mas vai apenas envolver-se em infinitos autoenganos. Se possuir um pouco de sabedoria, vai mostrar as armas e chama-lo ignotum per ignotius, ou seja, com o nome de Deus. Essa é uma confissão de sua inferioridade, mas ao mesmo tempo também um testemunho de sua liberdade de escolha entre a verdade e o engano.” (JUNG, 2005 p.107-108, apud LIBERATO, 2015)  

Assim, o encontro cuidador/cuidado pode ser um relacionamento pulsante, criativo e transformador. Pode tornar-se um acontecimento sagrado.

“Estar vivo e experimentar o acontecimento da vida, participando dele e interferindo nos efeitos que cada experi6encia provoca no contorno plástico que a humanidade possui, é uma benção divina. É a expressão do sagrado em essência.

No fundo do coração de cada ser humano há um profundo anseio por uma vida que faça sentido.” (LIBERATO e MACIEIRA, 2008)

*Rita de Cassia Macieira – Psicóloga, Professora do IJEP – Instituto Junguiano de Estudo e Pesquisa, Mestre em Saúde Materno Infantil pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro. Presidente da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia, gestão 2008/2010.

Referências:

BOFF, L. Saber cuidar: ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis, RJ. Vozes, 1999.

FIGLEY, C. R. (2002). Compassion fatigue: psychotherapists chronic lack of self-care. Journal of Clinical Psychology, 58(11),1433-1441.

GROESBECK, C. J., 1983. A imagem arquetípica do médico ferido. Junguiana ­ Revista da Sociedade Brasileira de Psicologia Analítica, 1:72-96.

LIBERATO, Regina. O luto do profissional de saúde: a visão do psicólogo. in CASELLATO, Gabriela. O resgate da empatia: suporte psicológico ao luto não reconhecido. São Paulo: Summus, 2015. Pg. 155

LIBERATO, R.P. e MACIEIRA, R.DE C. Espiritualidade no Enfrentamento do Câncer, in Temas em Psico-Oncologia Pag. 556-571 Org.Vicente de Carvalho et al. São Paulo: Summus Editorial, 2008.

MACIEIRA, RC. Avaliação da espiritualidade no enfrentamento do câncer de mama em mulheres. 2007. Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-Infantil) – Faculdade de Medicina, Universidade de Santo Amaro, São Paulo, São Paulo.

MAGALDI, W. Autoanálise da injúria cardíaca. Acesso em 22/02/2018 (http://ijep.com.br/index.php?sec=artigos&id=332&ref=autoanalise-da-injuria-card%EDaca*#conteudo

MATHEIU, F. (2007). Transforming compassion fatigue into compassion satisfaction: Top 12 self-care tips for helpers. In Matthieu, F.(Chair), Compassion Fatigue Conference. Workshops for the Helping Professions conducted at the conference of the Compassion Fatigue Awareness Project. Kingston, Ontario, Canada.

Rita de Cassia Macieira

O post Fadiga por compaixão x síndrome de burnout: os custos dos cuidados com o outro apareceu primeiro em Blog IJEP.