Poderia o Transtorno Afetivo Bipolar ser reimaginado como a dominação unilateral de um conjunto de sistema de valores que, em cisão e reação de oposição e embate, produzem o que surge como sintomas?
Através da narrativa Junguiana a noção de doença mental (psicopatologia) pode ser revista como o momento em que se configura a dominação unilateral de um padrão arquetípico que, em complexo, torna-se governo interior tirânico e com grande intensidade se coloca em oposição e embate contra manifestações diversas. Os complexos dominantes viveriam os elementos em cisão como inimigos a serem combatidos, o que constelaria mecanismos automáticos de defesa e fariam com que estas manifestações surgissem como sintomas.
Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é descrita no CID X dentro do grupo dos transtornos de humor (F30-39) （CID-10 OMS ，1993）. A característica do TAB é a presença de episódios repetitivos da alteração de humor (ao menos um episódio de mania ou hipomania); afirma-se que: “Os termos “mania” e “depressão grave” são usados (…) para denotar os extremos opostos do espectro afetivo; “hipomania” é usado para denotar um estado intermediário (…). (CID-10 OMS, 1993, p110). Os critérios sintomáticos que devem “durar pelo menos uma semana e ser grave o suficiente para perturbar o ritmo normal de trabalho e atividades sociais. ” (CID-10 OMS, 1993, p112) negritos meus. O episódio maníaco é descrito como “humor elevado e aumento na quantidade e velocidade da atividade física e mental. ” (CID-10 OMS, 1993, p111). Os sintomas podem ser resumidos como: Humor desproporcionalmente elevado; aumento de energia – hiperatividade, pressão por falar, redução da necessidade de sono; perda de inibições sociais; distratibilidade marcante; autoestima inflada; ideias de grandiosidade e super otimistas livremente expressas.
Os critérios no DSM V não são, fundamentalmente, diferentes do CID X. Chama atenção a mudança de sentido do termo hipomania, pois os termos “mania” e “depressão grave” eram os extremos opostos do espectro afetivo e a “hipomania” um estado intermediário (…). (CID-10 OMS, 1993, p.110) enquanto que o Transtorno Bipolar II, no DSM V, a “hipomania” ganha em determinação diferenciada. A gravidade específica sustenta-se em critérios como presença de “depressão” e dos prejuízos graves no funcionamento social. Ou seja, pode-se entender que os sintomas descritos nos episódios hipomaníacos, isoladamente, não teriam critérios suficientes para caracterizar maior gravidade ou retirar o “mais leve” da avaliação. Seria necessário algo vivido como sofrimento mais significativo para caracterizar um sintoma.
Se, na perspectiva Junguiana, a dominação unilateral em cisão e embate produz o sintoma, é fundamental reconhecer o que é vivido como sintoma (pathos) para que se consiga perceber qual o padrão dominante que vive outra manifestação como errada e produtora de sofrimento. Sem a cisão e embate entre elementos em oposição a energia psíquica seguiria o fluxo habitual nas ações na vida sem interrupções. Ou seja, caso os valores identificados positiva e negativamente não estivessem desagregados a progressão da energia psíquica aconteceria. O sintoma surge como sofrimento pelo conflito e haveria interrupção do decorrer da vida com represamento da energia psíquica. É fundamental reconhecer quem (que padrão arquetípico, complexos ou estilo dominante na consciência) vive o sintoma com pathos ou sofrimento. Quais são os aspectos que são vividos como errados ou ruins pois estes surgirão como ameaça e como sintoma?
A experiência clínica mostra que, frequentemente, a capacidade de crítica quanto ao estado mórbido nos sujeitos em crise com diagnóstico de transtorno bipolar é bastante prejudicada tanto na mania e como na hipomania. Ou seja, os sujeitos em crise não reconhecem o que estão sentindo e vivendo com algo errado, ruim ou que lhe produzam sofrimento. Ao contrário um fator de não adesão relatado é “o fato de sentirem-se bem (…) sentirem falta dos “altos” ou fora dos episódios de elação sentirem-se deprimidos, menos criativos e produtivos (…)” (MARCHI, 2008, p.88). Esta atitude é interpretada pelos autores como negação do transtorno mental, porem pode-se entender que o que é descrito como sintoma (pathos) para o observador externo não é vivido como tal pelo sujeito. Talvez por isso o critério para retirar o “mais leve” da avaliação da hipomania no DSM V e a necessidade de incluir critério exterior a avaliação da pessoa em crise. Inclui-se então os critérios “prejuízo profissional e social” que pode ser avaliado com maior grau de exterioridade ou a “depressão” onde os critérios sintomáticos são vividos pelo sujeito como sofrimento.
O mais frequente na clínica é que os sujeitos que apresentam expressões de vida compatíveis com o que é descrito na categoria mania ou hipomania atribuam o sofrimento (pathos) não ás ideias ou a forma de vida que estão dominando o momento em sua existência, mas as frustrações devido às limitações nas condições externas reais e presentes (por indisponibilidade das pessoas, familiares ou não, limite no suporte material da família, instituições, cultura, sociedade etc.); tudo o que restringe as expectativas de ação e de realização do padrão que está dominando, como sendo o melhor e mais saudável, é que é vivido como sofrimento. A suspeita é de que os critérios de mania e principalmente hipomania não são reconhecidos com diferente do esperado pela norma socialmente considerada saudável e por isso ficaria difícil vivenciá-los como sintomas.
Frequentemente não se percebe como sofrimento ser conduzido por ideias ou projetos de vida ligados a realização plena de vida. Trabalhar incessantemente num projeto que é vivido como muito importante, valoroso etc. mesmo que isto requeira perder noites de sono, reduzir alimentação ou deixar descuidado outros aspectos na vida pode não ser vivido como anormal ou doentio. Ao contrário pode ser vivido como sinal de determinação e até mesmo sentido como prazeroso.
Critérios como autoestima inflada, humor elevado e expansivo, aumento da energia ou atividade, aumento da atividade dirigida a objetivos, que compõe o quadro sintomático apresentado, pode ser facilmente encontrado nas descrições de processos motivacionais. Uma pesquisa na internet sobre motivação mostra muitas frases que apontam ideias no mesmo sentido do que é descrito como sintoma.
Não é preciso muito esforço para perceber que os critérios que aparecem na descrição do Transtorno Afetivo Bipolar como autoestima elevada, aumento de atividade dirigida a objetos, valorização da atividade etc. não são o oposto do que é vivido coletivamente pelo espirito da época do mundo do consumo como a norma dominante, como o melhor e mais saudável. Pelo contrário pode-se entender que quanto mais conduzido pelo padrão que impõe, imperativamente, que se tem que agir dirigido aos objetos para conseguir os resultados desejados, com otimismo, dedicação, esforço etc. e não se puder tomar distância deste padrão; ou quanto mais se for dominado por um complexo insuperável configurado com estes valores, mais “doente” se estará. O sofrimento não seria tão maior quanto mais imperativamente o sujeito é conduzido pelo ideal de realização que este padrão dominante impõe ou quanto menos puder tomar distância do mesmo?
É interessante que, como este é um padrão coletivo muito forte que atravessa e configura a grande maioria na sociedade ocidental atual, tudo se passa como se não houvesse um sofrimento em sentir-se compelido a ter que resolver o que o estilo dominante na consciência vê como problemas. Como se realizar tudo que o satisfaça na intensidade máxima e da maneira mais rápida possível o que este padrão dominante exige como – ganhar o dinheiro que julga precisar, comprar coisas que lhe parecem importantes, fazer as coisas que lhe trazem prazer como compras, sexo, drogas etc. – não produzisse nenhum sofrimento. Fazer isto tudo é como se fosse a realização natural de uma vida bem-sucedida.
O sofrimento que se reconhece não está relacionado com a vivência de estar obrigado a fazer isto tudo imperativamente, mas de não conseguir realizar devido ás resistências da vida presente, por não contar com a colaboração imediata e ilimitada de todos no mundo para realizar “ideal tão nobre”. Relendo na perspectiva junguiana o represamento do fluxo de energia psíquica aconteceria quando o sujeito estivesse tão aderido à norma saudável e valorizada que vivesse em cisão e oposição sofrendo como todo limite, redução da autoestima, ter algo que interrompa os pensamentos, ter que se concentrar, reduzir atividades etc.
Afinal seria de se estranhar que com esta dominação predominando o otimismo exagerado e as ideias de grandeza aparecessem na consciência avaliadas como algo errado ou doente. Neste contexto fica difícil que o sujeito avalie que está sofrendo de uma doença crônica que traz limites, dificuldades e precisará de cuidados e remédios pela vida toda, quando está seguindo o “padrão saudável”. Isto pode ter relação com os dados epidemiologicos do Transtorno Bipolar que apontam que “(…) muitos pacientes recebem um diagnóstico errado nas primeiras avaliações, freqüentemente de depressão.” (LIMA, et al., 2005, p.19). A prevalência de comorbidade e multimorbidade é um achado consistente em diversos inqueritos populacionais como na World Mental Health Survey Initiative onde aparece que três quartos dos pacientes com transtornos do espectro bipolar também fecharam critérios para outro transtorno na vida (KAPCZINSKI, et al., 2016). Será que isto acontece pois o sofrimento como sintoma (o Pathos) apareceria mais facilmente em outros diagnósticos do que no TAB?
Talvez, pelo mesmo motivo de falta de percepção dos sintomas como sofrimento, existam baixos percentuais em tratamento nos EUA – 48.8% das pessoas com transtorno bipolar recebe algum tratamento nos EUA e destes apenas 18,8% receberiam tratamento mínimo adequado (NIMH, USA, 2016). Pathos só poderia aparecer então no acentuado prejuízo no funcionamento social, profissional ou na necessidade de internação. Ou no “prejuízo” por ter sono, interromper a fala ou pensamentos, se concentrar ou na redução de atividades.
A dificuldade em reconhecer algo como sintomático tenta ser contornada com a comparação do momento presente com outros, indicando que este atual seria um “período distinto humor anormal”. Isto pode reforçar que a norma saudável se encontra em outros períodos ou no habitual. Entretanto o padrão que dominou de maneira insuperável já podia estar presente mesmo antes da crise; podia estar sendo vivido, valorizado trazendo reconhecimento, afetos etc. Jung reflete, ao discutir um caso, se o paciente já não teria adoecido antes do evento, (referindo-se ao evento disparador descrito pelo paciente como de forte impacto emocional); para Jung ele estaria “adoecido” enquanto parecia “normal” – “(…) ele já se encontrava doente quando era normal” (JUNG, 1999, §535). Segue indicando que, a “doença” é que pode ter levado a viver aquela experiência disparadora com tanta intensidade. Ou seja, o complexo já estaria configurado em determinado padrão arquetípico, mesmo antes da crise e poderia ter se intensificado pela oposição e embate ao encontrar, por semelhanças e analogia, traços de ameaças no diverso das situações de experiências. Estes traços de ameaça poderiam fazer com que o complexo fosse constelado, intensificando-o cada vez mais. A crise se instalaria quando o complexo fosse constelado a maior parte do tempo ou dominasse de tal forma que o sujeito não pudesse ver, viver ou interpretar os eventos de outra maneira do que aquela. Assim doente não seria o fato do período ser distinto de outros que o sujeito vive habitualmente, mas da intensidade com que o funcionamento habitual “saudável” passou a tomar conta da vida.
As explicações neurocientíficas (TAVARES, et al., 2014), não contradizem está perspectiva, pois acabam indicando que as experiências vividas intensamente que são interpretadas como boas ou más (interpretações que seriam efeito de complexo num padrão arquetípico) e que afetam o sujeito, produzem marcas descritas como alterações hormonais (cortisol, etc.) e/ou estruturais nos circuitos cerebrais (circuitos associativos) tonando-se a “cascata” para o desenvolvimento do Transtorno Bipolar. Isto não exclui, pelo contrario reforça a ideia de que a prevalência de um padrão arquetípico que se estabelecesse historicamente e se mantivesse nas relações sociais, familiares etc. poderia agir como elemento organizador que daria base para a organização do complexo que interpreta os eventos como bons ou maus e produz como efeito o afeto que marca o caminho onde a energia circulará com mais facilidade e rapidez.
Haveria uma perspectiva (complexo) que avalia, compara padrões e considera que havia um humor que era normal e o outro é avaliado como errado ou anormal, entretanto isto é realizado mais pelo observador externo do que pelo sujeito que vive o humor e usando os critérios coletivos dominantes na sociedade no momento. Como poderia ser avaliado como humor “anormal” o período anterior à crise quando as características hegemonicamente dominantes ligadas à saúde são autoestima elevada, aumento de atividade dirigida a objetos, valorização da atividade. Pode-se perceber mais claramente que estes valores são dominantes pois eles aparecem ameaçados na categoria episódio depressivo do CID X (“Em episódios depressivos típicos, (…) o indivíduo usualmente sofre de humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída. Cansaço marcante após esforços apenas leves é comum (…)” (CID-10 OMS, 1993, p.117); No artigo reimaginado o episódio depressivo foi apontado que o episódio depressivo poderia ser reimaginado como a dominação unilateral, em cisão e embate, onde os elementos normativos mais valorizados, coletivamente e nos sujeitos em crise, seriam: prazer, energia, concentração, atenção, autoestima, autoconfiança, utilidade, não se sentir culpado, visões otimistas de futuro, ideias de auto-conservação, sono sem perturbações e um apetite estável, pois estes aparecem como os mais ameaçados pelos sintomas descritos no episódio depressivo no CID X. Eles seriam a expressão de valores intensificados num mundo do consumo que conduziria a um imperativo que diz apenas um puro: “não ceda em seu desejo”.
Coloca-se uma questão: Se há o domínio do mesmo conjunto de valores na configuração do Transtorno Bipolar (episódios de mania ou hipomania) e no episódio depressivo, como compreender as diferenças sintomáticas?
Uma hipótese é que no episódio depressivo os aspectos suprimidos na dissociação (sintomas) ou o “inimigo” a ser combatido é localizado no que é visto como propriedades identitárias do complexo do ego. Como se todas as emoções, sentimentos, pensamentos etc, fossem propriedades particulares do complexo do ego. Numa leitura histórica Jung indica que as funções parciais (complexos) foram em grande parte postas a serviço do Eu (vontade do homem) levando a uma dissociação entre uma autoconsciência e um inimigo invisível. Isto poderia fazer “sucumbir a uma vontade tirânica de um governo interior que apresenta traços de uma supra-humanidade demoníaca” (JUNG, 1978, p.57). Decorre disto os ataques serem dirigidos ao ego. Quanto mais identificado, mais ataque, até a fantasia de destruição do corpo como forma de destruir o complexo do ego. Por isso Hillman pode dizer que “à medida que a individualidade cresce, cresce também a possibilidade do suicídio. ” (HILLMAN, 2009, p.75). Ou seja, se o inimigo a ser combatido é localizado entre os atributos identificados com o ego, ele será alvo do ataque e os sintomas serão compatíveis com o que é descrito no episódio depressivo. Falando de outra maneira, Freud, em Luto e melancolia, (FREUD, 2006) apontava como uma parte do ego se coloca contra outra, julga-a criticamente; numa constelação mental de revolta. Se um amor pelo objeto (perdido) não pode ser renunciado, o ódio entra em ação nesse objeto substitutivo (ego), dele abusando, degradando-o, fazendo-o sofrer e tirando satisfação sádica de seu sofrimento. Uma parte que se coloca contra a outra pode ser lida como um complexo que se coloca contra outro?
Diferente disto no Transtorno Bipolar o inimigo estaria localizado exteriormente ao complexo do ego. Os elementos coletiva/individualmente mais valorados dominaram o complexo do ego; o combate se daria contra tudo que ameace os planos ou as ações orientadas desta forma. Por isso não se perceberia sofrimento em ser obrigado a ter que ter autoestima elevada, mas sofrimento em qualquer sinal de algo que pudesse reduzir a auto-estima ou a redução da estima que o complexo do ego usurpou dos outros complexos como quando a estima ou a atençao fosse dirigida para outro; não se sentiria sofrimento por ter que ficar acordado, mas o ego ficaria irritado ou bravo por ter sono e não poder continuar em ação. O complexo do ego pode não sentir como sofrimento ser obrigado a não parar de falar ou pensar, mas pode viver como sofrimento ter a fala ou os pensamentos interrompidas; pode não viver a distratibilidade como problema, mas pode sofrer ao ter que se concentrar em um objeto externo apenas; pode não sofrer por se sentir obrigado a envolver-se excessivamente em atividades, mas pode sentir-se mal ao se deparar com qualquer coisa que reduza as atividades. Subliminarmente pode-se depreender um sofrimento no que interrompe o padrão dominante e não em ser imperativamente conduzido pelo mesmo.
Sendo assim, a direção ou conteúdo do humor num episódio maníaco ou hipomaníaco não seria distinto do “normal”, a crise se diferenciaria pela intensidade e pela impossibilidade de tomar distância do padrão valorado como normal por um complexo seguindo um padrão arquetípico.
A psicopatologia Junguiana pode então apresentar-se como uma perspectiva em que a loucura aqui caracterizada pelo Transtorno Bipolar não aparece separada do psiquismo “normal” ou “saudável”. Mas surge justamente quando o sujeito não puder tomar distância do padrão coletivo, culturalmente valorizado como saudável – autoestima elevada, aumento de atividade dirigida a objetos, valorização da atividade (ligado à energia, autoconfiança, impor sua fala, suas ideias, convencer, utilidade, ritmo de trabalho, produção, consumo intensos, atividades sociais prazerosas, otimismo, atividade física etc.). Se este padrão coletivo internalizado dominar a forma de viver de um sujeito de maneira insuperável e unilateralmente, entrando em cisão em conflito com a vida em sua diversidade é que a crise se instalará. Nesta situação cada traço de redução de autoestima, cada necessidade de interrupção das atividades de pensamentos, falas, consumo, trabalho ou ações etc. será vivido como ameaça, mesmo que a consciência se dê conta ou não. O padrão que julga como algo errado aciona automaticamente todos os mecanismos de defesa internalizados para se defender da catástrofe. A crise seria o efeito da cisão e combate.
A doença depende do quanto o vivente está absorvido pelo meio (no caso normas ou valores sociais, coletivos internalizados), afinal “o que caracteriza a saúde é a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentâneo, a possibilidade de tolerar infrações à norma habitual e de instituir normas novas em situações novas. ” (CANGUILHEM, 2000, p.160). Se “o doente é doente por só poder admitir uma norma.” (CANGUILHEM, 2000, p.149), quanto maior a dissociação e mais o sujeito viver imperativa a norma e a expectativa de cumprir exigências para com os elementos com maior valor coletivo na sociedade como autoestima, atividade dirigida a objetos, valorização da atividade etc. mais dominado estará e, portanto, mais em crise.
A teoria da progressão e regressão da libido (energia psíquica) descrito na narrativa Junguiana (JUNG 2013, §60 a 76) pode fazer refletir que, se por um lado a cisão, dissociação e unilateralidade dominante em embate configuram o suprimido que surge como sintoma, a regressão da energia psíquica faria com que aumentasse o valor dos conteúdos excluídos no processo, ou seja, os elementos inconscientes adquiririam maior influência (assombrariam), ultrapassariam o limiar e exerceriam maior força sobre a consciência.
Entretanto, se for possível ultrapassar julgamentos fundados no senso comum, em preconceitos ou aparências superficiais, pode-se vislumbrar nos conteúdos suprimidos que retornam intensificados pelo processo de regressão, não só restos incompatíveis e por isso rejeitados da vida cotidiana ou tendência condenáveis do homem animalesco, mas também “(…) os germes de novas possibilidade de vida (…) possibilidade de uma renovação existencial” (JUNG 2013, §63).
O que as crises de mania ou hipomania proprocinaria a um sujeito e ao coletivo é oportunidade de poder viver outras interpretações dos eventos no mundo seguindo padrões diversos. A redução da auto-estima pode ser a chance (individual e coletiva) de tomar distância da norma imperativa da auto-identidade e poder ter estima por outros (internos e externos) ou pelos diferentes; poder ter a vivência de depor todo desejo de auto-identidade e não temer se perder, pois reconhecendo o profundamente heterogêneo como parte fundamental do que se é deixaria de ser visto como temerário. Cada crise seria a chance de recuperar valores de uma forma de soberania diferente (como fala Georges Bataille （BATAILLE，2013） ligada capacidade de depor toda vontade de domínio, todo projeto, porque teria a segurança de que nenhuma vontade de domínio vinda do outro poderá lhe submeter. Oportunidade de poder não querer mais controlar as coisas através da sua submissão à utilidade delas para si, que normalmente é o seu proprietário, nem controlar o tempo através da submissão do presente ao futuro que o complexo do eu projeta. Cada necessidade de interrupção das atividades de pensamentos, falas, consumo, trabalho etc, que são ações vividas como sofrimento durante a crise, podem abrir experiências de campos privilegiados de atividade improdutiva, de excesso e de dispêndio como o que acontece nos enterros, cultos, construções de monumentos santuários, os jogos, os espetáculos, as artes que teriam em si mesmas seu fim. Os limites vividos como sofrimento devido ao excesso de identificação com a autoestima elevada, aumento de atividade dirigida a objetos, valorização da atividade (ligado à energia, autoconfiança, impor sua fala, suas ideias, convencer, utilidade, ritmo de trabalho, produção, consumo intensos, atividades sociais prazerosas, otimismo, atividade física etc.) poderia adquirir outros sentidos e re-significar toda a capacidade de medir, o colapso de toda medida por usar outra lógica que não a dos objetos mensuráveis. Assim podendo ter a estima dirigida a outros, interromper as ações, ter sono, interromper as falas e pensamentos, concentrar-se e reduzir as atividades etc. sem que isto fosse vivido como uma perda, ameaça ou catastrofe contra a qual todos os sistemas de defesa seriam automaticamente acionados. E assim cada traço de redução de autoestima vivido como ameaça pode ser a oportunidade de tomar distância da norma (coletiva e “saudável”), e poder viver normas novas, outros padrões que dessem outros sentidos para cada uma destas experiências.
Os exemplos inspirados em textos de Georges Bataille ilustram uma perspectiva que toma distância da forma homem moldada da sociedade do trabalho, do consumo e da lógica utilitária.
A escritora Clarice Lispector pode ajudar na superação deste padrão dominante valorizando o momento da desistência:
“A insistência é o nosso esforço, a desistência é o prêmio. A este só se chega quando se experimentou o poder de construir, e, apesar do gosto de poder, prefere-se a desistência. A desistência tem que ser uma escolha. Desistir é a escolha mais sagrada de uma vida. Desistir é o verdadeiro instante humano. E só esta, é a glória própria de minha condição. A desistência é uma revelação. “
(Lispector, 1964)
Professor Ajax Perez Salvador
Psiquiatra, Membro Didáta do IJEP
Referências
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Canguilhem, Georges. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense, 2000.
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Freud, Sigmund Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud．Rio de Janeiro，Imago,2006．
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– Suícidio e Alma．Petrópolis，Vozes，2009．
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KAPCZINSKI, Flávio e QUEVEDO, João. Transtorno Bipolar: teoria e clínica. 2ª. Porto Alegre: Artmed, 2016.
LISPECTOR,Clarice A Paixão segundo G.H.Rio de Janeiro，Editora Rocco，1964
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MARCHI, Renato. Escala Clínica para prever adesão ao tratamento: transtorno Bipolar do humor. Tese de Doutorado. Campinas, 2008. 27 de 03 de 2016. .
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